Bóle kręgosłupa w odcinku lędźwiowym

Na bóle odcinka lędźwiowego kręgosłupa skarży się około 40-80% osób, jednak nie więcej niż 25% z nich szuka pomocy lekarskiej. Tak naprawdę takie nieprzyjemne doznania mogą być spowodowane zarówno stosunkowo nieszkodliwymi przyczynami, jak i patologicznymi zmianami w kręgosłupie. Dlatego nie należy ich traktować z pogardą.

Przyczyny bólu dolnej części pleców

Kręgosłup składa się z całego zespołu elementów strukturalnych: kości, stawów, krążków międzykręgowych, więzadeł, nerwów. Zmianom któregokolwiek z nich może towarzyszyć ból o innym charakterze. Ponadto kręgosłup otoczony jest mięśniami przykręgosłupowymi, ból, który pacjenci często mylą z bólem kręgosłupa. Przyczyn bólu może być zatem wiele. Może to być przepracowanie, naturalna restrukturyzacja organizmu w czasie ciąży itp. Jeśli jednak ból pojawia się regularnie, warto zgłosić się do kręgowca lub neurologa, gdyż często fakt, że kręgosłup w odcinku lędźwiowym systematycznie boli, świadczy o rozwoju pewnych chorób.

Najczęściej w takich sytuacjach u pacjentów diagnozuje się:

• patologie krążków międzykręgowych (zmniejszona wysokość krążka, wysunięcie, przepuklina międzykręgowa, zapalenie krążka międzykręgowego);
• patologie stawów międzywyrostkowych (spondyloartroza, torbiele stawów);
• choroby zapalne (zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa lub zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, reaktywne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów)
• złamania kompresyjne kręgów spowodowane osteoporozą;
• zmiany nowotworowe kręgosłupa.

Patologie krążków międzykręgowych

Zmiany zwyrodnieniowe krążków międzykręgowych czyli osteochondroza są bardzo częste, zwłaszcza u osób młodych i w średnim wieku. Dzieje się tak głównie z powodu konieczności długotrwałego siedzenia lub wykonywania ciężkiej pracy fizycznej. Na starość dysk wysycha, a kręgi łączą się ze sobą.

Już w początkowej fazie występowania zmian zwyrodnieniowych krążków międzykręgowych, czyli chrząstek o specjalnej konfiguracji oddzielającej trzony kręgów, mogą pojawić się bóle kręgosłupa. Dzieje się tak na skutek podrażnienia receptorów bólowych zewnętrznych warstw krążka międzykręgowego, a także więzadła podłużnego tylnego kręgosłupa. Często osteochondroza wywołuje aseptyczny proces zapalny, który prowadzi do odruchowego skurczu mięśni segmentowych. W efekcie nasilają się bóle kręgosłupa i pojawiają się ograniczenia w poruszaniu się.

Osteochondroza ma tendencję do ciągłego postępu, szczególnie w przypadku braku odpowiedniego leczenia i korekty stylu życia. Następnie prowadzi to do powstawania wypukłości, a następnie przepuklin międzykręgowych, co powoduje pogorszenie istniejących objawów i pojawienie się nowych.

Najczęściej dotknięty jest odcinek lędźwiowy, gdyż to on przenosi największe obciążenia podczas codziennych czynności.

Występy to występy dysku, zachowujące integralność jego zewnętrznej powłoki, zwanej pierścieniem włóknistym. Jeśli wpływ czynników prowokujących utrzymuje się w czasie, włókna pierścienia włóknistego nie są w stanie wytrzymać obciążenia i ciśnienia wewnętrznej zawartości krążka (jądra miażdżystego) i pęknięcia. W efekcie jądro wystaje poza fizjologiczną pozycję krążka międzykręgowego. W tym przypadku kręgosłup zawsze boli w odcinku lędźwiowym lub ból promieniuje do nogi, a dyskomfort nasila się przy gwałtownych ruchach, schylaniu się, podnoszeniu ciężkich przedmiotów, wysiłku, kaszlu, kichaniu, śmiechu, a także przy długotrwałym siedzeniu w jednej pozycji, chodzeniu, staniu.

Często pacjenci z już uformowanymi wypukłościami i przepuklinami nieświadomie przyjmują wymuszoną pozycję, lekko pochylając się w zdrowym kierunku. Jednocześnie ból kręgosłupa w okolicy lędźwiowej może osiągnąć dużą intensywność, pozbawiając osobę zdolności do pracy. W takich przypadkach zmuszony jest trzymać się leżenia w łóżku, a dla złagodzenia bólu napina nogę zgiętą i przyciągniętą do brzucha.

Najczęściej wypukłości i przepukliny tworzą się w kierunku kanału kręgowego, w którym znajduje się rdzeń kręgowy (ogon koński) i odchodzące od niego korzenie nerwowe. Te ostatnie przechodzą przez naturalne otwory w trzonach kręgów i dalej rozgałęziają się do splotu lędźwiowego, który odpowiada za unerwienie kończyn dolnych i różnych narządów (w tym genitaliów).

Dlatego często przy długotrwałej osteochondrozie, powstawaniu przepuklin w okolicy lędźwiowej, ból kręgosłupa stopniowo nie tylko nasila się, ale jest również uzupełniany przez inne zaburzenia. Jeśli zdeformowany dysk lub tkanki miękkie, obrzęknięte na skutek procesu zapalnego, uciskają przebiegający w ich pobliżu korzeń kręgosłupa, dochodzi do zaburzeń neurologicznych. Dlatego ból kręgosłupa w odcinku lędźwiowym może być uzupełniony bólem promieniującym do pośladków, pachwiny, przodu, wewnętrznej, zewnętrznej części uda, podudzia i stopy. Zależy to od tego, który korzeń nerwowy zostanie uszczypnięty, czyli na poziomie którego odcinka ruchowego kręgosłupa zostaną zaobserwowane zmiany patologiczne. Również w odpowiednich obszarach kończyn dolnych można zaobserwować zaburzenia wrażliwości w postaci uczucia pełzania, drętwienia, zmian wrażliwości na temperaturę, bólu, bodźców dotykowych i ograniczonej ruchomości.

Zmiany wysokości i funkcjonalności krążków występujące przy osteochondrozie i jej powikłaniach prowadzą do uszkodzenia aparatu stawowego kręgosłupa, a także zwyrodnienia samych trzonów kręgów. Konsekwencją tego jest rozwój spondylozy, czyli zwapnienia więzadła podłużnego przedniego i powstania narośli kostno-chrzęstnych na powierzchni trzonów kręgowych (osteofity). Mogą nie tylko uszkodzić otaczające tkanki i uciskać korzenie kręgosłupa, powodując silny ból kręgosłupa, ale także zlewać się ze sobą. W rezultacie sąsiednie trzony kręgów łączą się w jedną całość, co znacznie ogranicza ruchomość w dolnej części pleców.

Osteochondrozie mogą towarzyszyć odczynowe zmiany w trzonach kręgów, w szczególności odczynowe aseptyczne zapalenie stawów kręgosłupa, prowadzące do osteosklerozy. Towarzyszy temu zagęszczenie tkanki kostnej i gwałtownie zwiększa prawdopodobieństwo złamań kręgów.

Choroby stawów twarzowych

Patologie stawów fasetowych okolicy lędźwiowej, w szczególności ich artroza, mogą również powodować ból kręgosłupa w okolicy lędźwiowej, w tym silny ból. Chociaż częściej ból jest bolesny i zlokalizowany głęboko w środku. Ich wygląd wynika z faktu, że ich torebka maziowa jest bogato unerwiona. W takich sytuacjach ból zwykle koncentruje się bezpośrednio w dotkniętym obszarze i ma tendencję do nasilania się przy zginaniu, prostowaniu, obracaniu ciała lub długotrwałym staniu. Chodzenie i siedzenie pomagają zmniejszyć ich nasilenie. Ale w niektórych przypadkach ból może promieniować również do okolicy pachwiny, kości ogonowej, a także tylnej i zewnętrznej powierzchni ud.

Choroby zapalne kręgosłupa

Choroby zapalne kręgosłupa występują rzadziej niż patologie krążków międzykręgowych i stawów międzykręgowych. Jednak powodują również ból kręgosłupa. Należą do nich:

• Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa lub zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa;
• reaktywne zapalenie stawów;
• łuszczycowe zapalenie stawów itp.

Objawy tych chorób pojawiają się zwykle przed 40. rokiem życia, częściej po 20. roku życia. To odróżnia je od schorzeń zwyrodnieniowo-dystroficznych dysków i stawów kręgosłupa, które częściej rozwijają się po 40. roku życia. W tym przypadku ból charakteryzuje się stopniowym wzrostem intensywności. Jednocześnie ich nasilenie zmniejsza się po wysiłku fizycznym, ale nie zmniejsza się w spoczynku. Dlatego przy chorobach zapalnych kręgosłup w okolicy lędźwiowej często boli w nocy, a szczególnie dotkliwie rano, bezpośrednio po śnie.

Najcięższą sytuację obserwuje się w przypadku zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa i to właśnie ta choroba częściej niż inne choroby zapalne atakuje odcinek lędźwiowy. Terminem tym określa się stan zapalny stawów międzykręgowych, po którym następuje ich unieruchomienie na skutek tworzenia się zwartego zrostu kostnego, chrzęstnego lub włóknistego pomiędzy stawowymi strukturami kostnymi.

Początkowo charakteryzuje się łagodnym bólem w dolnej części pleców, jednak z biegiem czasu stopniowo rozprzestrzenia się on wyżej, obejmując odcinek piersiowy, a następnie odcinek szyjny kręgosłupa. Wiąże się to z rozwojem ograniczonej ruchomości kręgosłupa we wszystkich płaszczyznach, gdyż kręgosłup na skutek zachodzących zmian sprawia wrażenie zanurzonego w konkretnym przypadku. Zaobserwowano również:

• wyrównanie lordozy lędźwiowej (naturalne skrzywienie kręgosłupa w odcinku lędźwiowym);
• pogłębiająca się kifoza piersiowa powodująca pochylanie się;
• odruchowe napięcie mięśni pleców;
• postępujące pogorszenie ograniczonej ruchomości na skutek zajęcia stawów międzywyrostkowych i kostnienia krążków międzykręgowych w procesie patologicznym;
• sztywność poranna utrzymująca się przez godzinę lub dłużej.

U 10-50% pacjentów obserwuje się zapalenie tęczówki (tęczówki), rogówki (zapalenie rogówki), błony śluzowej (zapalenie spojówek), tęczówki i ciała rzęskowego gałki ocznej (zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego).

Postęp zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa powoduje, że coraz większa liczba stawów staje się patologiczna. W efekcie pacjenci zmuszeni są przyjmować tzw. pozę suplikanta. Oznacza to wyraźną kifozę odcinka piersiowego kręgosłupa, pochylenie górnej części ciała w dół, ugięcie nóg w kolanach z ostrym ograniczeniem zakresu ruchu w klatce piersiowej, co wpływa na głębokość oddechu.

Szybkość postępu choroby zależy od adekwatności i kompletności leczenia.

Złamanie kompresyjne kręgosłupa

Złamanie kompresyjne polega na spłaszczeniu trzonu kręgu, w wyniku czego przyjmuje on kształt klina. Prowadzi to do zaburzenia anatomii kręgosłupa, może spowodować uszkodzenie rdzenia kręgowego i jego korzeni, a także stać się czynnikiem wyzwalającym szybki postęp zmian zwyrodnieniowych.

Bardziej podatne na urazy są kręgi lędźwiowe I i II, gdyż przejmują największe obciążenie osiowe.

Często u osób starszych dochodzi do złamań kompresyjnych kręgosłupa na skutek rozwoju osteoporozy, czyli zmniejszenia gęstości kości. W takich przypadkach nie tylko niewielki upadek, ale także podnoszenie ciężkich przedmiotów lub nieudany ruch może wystarczyć do spowodowania obrażeń.

Patologię charakteryzuje obecność bólów kręgosłupa, które ograniczają ruchomość i nasilają się podczas siedzenia, poruszania się i próby uniesienia wyprostowanej nogi. Zwykle trwa 1-2 tygodnie i następnie stopniowo maleje w ciągu 2-3 miesięcy. W niektórych przypadkach ból promieniuje do grzebienia biodrowego i ud. Zmniejszenie wysokości złamanego kręgu powoduje zwiększenie lordozy lędźwiowej, co również przyczynia się do wystąpienia bólu.

Jeśli złamanie nie zostanie zdiagnozowane w odpowiednim czasie, zmniejszenie wysokości kręgów prowadzi do zmian postawy i zmniejszenia wzrostu. Wywołuje to odruchowe napięcie i skrócenie mięśni kręgosłupa, co powoduje przewlekłe bóle pleców i konieczność długich okresów odpoczynku.

Zmiany nowotworowe kręgosłupa

Zmiany nowotworowe kręgosłupa oznaczają powstawanie w nim nowotworów łagodnych i złośliwych, a także przerzutów, których źródłem są nowotwory innych narządów. Występuje to znacznie rzadziej niż patologie krążków międzykręgowych, stawów międzywyrostkowych, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, a nawet złamania kompresyjne, bo tylko u 1-2% pacjentów z bólami pleców. Ale takie zmiany wymagają jak najwcześniejszej diagnozy i leczenia.

Cechami charakterystycznymi zmian nowotworowych kręgosłupa, oprócz występujących w nim dolegliwości bólowych, są:

• podwyższona temperatura ciała, w tym stan podgorączkowy;
• bezprzyczynowa utrata masy ciała;
• niemożność znalezienia wygodnej pozycji ciała;
• obecność bólu w nocy;
• severe pain in the spinal column;
• niemożność złagodzenia bólu za pomocą konwencjonalnych leków przeciwbólowych.

Nawet jeśli wystąpi 1 lub 2 z tych objawów, należy natychmiast zgłosić się do lekarza.

The following may appear in a similar way:

• Chondroma to nowotwór złośliwy rozpoznawany u 20% pacjentów ze zmianami nowotworowymi kręgosłupa. Częściej tworzy się w kości krzyżowej i może wystąpić u osób w każdym wieku i płci.
• Mięsak Younga – występuje u 8% pacjentów ze zmianami nowotworowymi kręgosłupa. More typical for young men.
• Chrzęstniakomięsak jest nowotworem złośliwym, stanowiącym 7–12% przypadków. More often found in middle-aged men.
• Aneurysmal bone cyst is a benign neoplasm.
• Naczyniak krwionośny to łagodny nowotwór naczyniowy występujący u 11% osób. Może nie zostać wykryty przez całe życie człowieka. Ale zwiększa ryzyko złamań kręgów.
• Przerzuty innych nowotworów są wtórnymi nowotworami złośliwymi. Najczęściej nowotwory piersi, prostaty, płuc dają przerzuty do kręgosłupa, rzadziej - nowotwory nerek, tarczycy i skóry.

Diagnostyka

Jeśli boli Cię kręgosłup w odcinku lędźwiowym, warto zgłosić się na wizytę do neurologa lub kręgowca. Na wizycie lekarz początkowo zbiera wywiad, zadając pytania dotyczące charakteru bólu, okoliczności jego wystąpienia, czasu trwania, obecności innych objawów, stylu życia itp.

Następnie specjalista przeprowadza badanie. W jego ramach nie tylko dotyka kręgosłupa, określa lokalizację bólu, ocenia chód i postawę, jaką pacjent przyjmuje nieświadomie, ale także przeprowadza badania funkcjonalne. Za ich pomocą można wykryć objawy zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, deficyty neurologiczne, ocenić stopień ruchomości kręgosłupa i uzyskać inne dane diagnostyczne.

Na tej podstawie lekarz może już zasugerować możliwe przyczyny bólu. Aby je wyjaśnić, a także dokładnie określić zakres uszkodzeń, dodatkowo zaleca się instrumentalne, a czasem laboratoryjne metody diagnostyczne. Najczęściej uciekają się do pomocy:

• RTG w projekcji czołowej i bocznej, czasami z funkcjonalnymi badaniami RTG;
• Tomografia komputerowa – pozwala lepiej uwidocznić struktury kostne, dlatego coraz częściej wykorzystywana jest do diagnostyki spondyloz, złamań, nowotworów kości itp.;
• MRI – pozwala najdokładniej ocenić stan struktur chrzęstnych i tkanek miękkich, dlatego coraz częściej wykorzystuje się go do diagnostyki osteochondrozy, wypukłości, przepuklin międzykręgowych, uszkodzeń rdzenia kręgowego itp.;
• elektromiografia – wskazana przy schorzeniach neurologicznych niewiadomego pochodzenia, a także do oceny stopnia uszkodzenia nerwów;
• osteoscyntygrafia radioizotopowa – stosowana w diagnostyce nowotworów złośliwych i przerzutów;
• Densytometria rentgenowska jest optymalną metodą diagnozowania osteoporozy;
• mielografia – stosowana do identyfikacji oznak ucisku rdzenia kręgowego i nerwów ogona końskiego.

Leczenie

Dla każdego pacjenta leczenie dobierane jest ściśle indywidualnie, nie tylko na podstawie rozpoznania, ale także charakteru istniejących współistniejących patologii. Niemniej jednak przyczyna bólu dolnej części pleców determinuje oczywiście taktykę leczenia. Może mieć charakter zachowawczy lub wymagać interwencji chirurgicznej.

Jednak pierwszym krokiem jest zawsze złagodzenie bólu, szczególnie jeśli jest on silny. W tym celu pacjentom przepisuje się NLPZ, leki przeciwskurczowe i przeciwbólowe. W ciężkich przypadkach wykonuje się blokady kręgosłupa - zastrzyki środków znieczulających i kortykosteroidów w określonych punktach okolicy kręgosłupa.

Nie u wszystkich pacjentów wskazane jest leżenie w łóżku. A w przypadku patologii krążków międzykręgowych może być całkowicie przeciwwskazane, ponieważ zmniejszenie aktywności fizycznej przyczynia się do przekształcenia ostrego bólu kręgosłupa w ból przewlekły.

Wyłącznie zachowawcze lub niechirurgiczne leczenie jest przepisywane w przypadku:

• osteochondroza;
• choroba Bechterewa;
• artroza stawów międzywyrostkowych;
• łagodne złamania kompresyjne.

Zwykle jest złożony i składa się z:

• terapia lekowa, która może obejmować NLPZ, chondroprotektory, leki zwiotczające mięśnie, leki immunosupresyjne, kortykosteroidy, 
• fizjoterapia (UHF, magnetoterapia, laseroterapia, terapia trakcyjna itp.);
• terapia ruchowa;
•  terapia manualna.

Jeśli przyczyną bólu dolnej części pleców jest przepuklina międzykręgowa, wysunięcie, spondyloza, ciężkie złamania kręgów, nowotwory, często wskazana jest operacja. Konieczne jest również:

• nieskuteczność leczenia zachowawczego w przypadku zmian zwyrodnieniowych;
• narastający deficyt neurologiczny;
• niestabilność odcinka ruchowego kręgosłupa;
• rozwój powikłań, w szczególności zwężenia kanału kręgowego.

Większość nowoczesnych operacji wykonywanych na kręgosłupie jest małoinwazyjna. Dzięki temu ryzyko śródoperacyjne i pooperacyjne jest znacznie zmniejszone, okres rehabilitacji zostaje skrócony i ułatwiony, a skuteczność nie jest gorsza od bardziej traumatycznych operacji otwartych. W zależności od wykrytej choroby można zalecić:

• Discektomia jest operacją wskazaną głównie w przypadku przepuklin i wypukłości, szczególnie tych powodujących zespół ogona końskiego. Można go wykonać przy użyciu narzędzi mikrochirurgicznych poprzez nacięcie o długości około 3 cm (mikrodiscektomia) oraz przy użyciu sprzętu endoskopowego wprowadzanego do kręgosłupa poprzez punktowe nakłucia o średnicy około 1 cm (discektomia endoskopowa). Po całkowitym usunięciu krążka międzykręgowego zwykle zastępuje się go implantami.
• Wertebroplastyka i kyfoplastyka są wskazane w przypadku złamań kompresyjnych kręgów, naczyniaków krwionośnych i niektórych innych chorób. Istotą operacji jest wprowadzenie przez cienką kaniulę szybko twardniejącego cementu kostnego do trzonu kręgu, co powoduje jego wzmocnienie. Dzięki kyfoplastyce możliwe jest dodatkowo przywrócenie prawidłowych wymiarów trzonów kręgów, co ma znaczenie w przypadku znacznego obniżenia ich wysokości w wyniku złamania.
• Operacje fiksacyjne służą stabilizacji kręgosłupa. W tym celu wykorzystuje się różnego rodzaju konstrukcje metalowe, które zwykle pozostają w organizmie pacjenta do końca życia.

Zatem kręgosłup w okolicy lędźwiowej może boleć z różnych powodów. Dlatego jeśli ból utrzymuje się przez dłuższy czas, jeśli pojawia się regularnie, jeśli z czasem ból się nasila, a tym bardziej wraz z pojawieniem się innych objawów, zdecydowanie należy zgłosić się do kręgowca lub neurologa. Wczesna diagnostyka pozwoli wykryć zmiany patologiczne w tych stadiach, w których najłatwiej sobie z nimi poradzić i jeśli nie wyleczyć całkowicie choroby, to przynajmniej zatrzymać jej postęp i utrzymać wysoki standard życia.